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介護保険/　各種申請・届出等様式

介護保険/　各種申請・届出等様式

担当：高齢者支援課／掲載日： 2024/04/09

　介護保険に関する各種申請書、届出書の様式データを掲載しています。
　申請は窓口に直接お持ちいただくか、郵送でも受け付けています。郵送される方は、下記宛にお願いします。

【郵送先】
〒786-8501
高知県高岡郡四万十町琴平町１６番１７号
四万十町役場高齢者支援課介護保険担当
電話０８８０－２２－３９００

介護保険各種申請・届出書

■要介護認定・要支援認定申請書（Excel：51KB）

■要介護認定・要支援認定申請書【記載例】（Excel：56KB）

■要介護認定区分変更申請書（Excel：50KB）

■要介護認定区分変更申請書【記載例】（Excel：55KB）

■介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント届出書（Word：80KB）

■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：76KB）

■介護・予防サービス計画作成のため資料提供申請書（Word：43KB）

■介護保険被保険者証等再交付申請書（Word：36KB）

■介護保険負担限度額認定申請書（Word：24KB）

※介護保険負担限度額認定申請書は両面印刷してご使用ください。

介護給付費同月過誤申立書（Excel：33KB）

介護給付費過誤申立書（Excel：37KB）

介護保険住宅改修関係

　住宅改修費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。

住宅改修事前申請書（Word：40KB）

住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（Excel：46KB）

住宅改修費支給申請書（償還払い用）（Excel：34KB）

住宅改修の承諾書（Word：28KB）

住宅改修の承諾書（土地）（Word：28KB）

住宅改修の承諾書（名義人死亡）（Word：28KB）

介護保険福祉用具購入関係

　福祉用具購入費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。

福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（Excel：46KB）

福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（Excel：34KB）

福祉用具理由書（Word：37KB）

このページに関するお問い合わせ
高齢者支援課
〒786-8501　高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
TEL：0880-22-3900　Fax：0880-22-0361

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