医　　　療　　　券

※	要保護	準要保護	認定番号		歯　　科	
教　　育
委員会名	四万十町教育委員会  ㊞	学校名		
		校長氏名	　　　　　　　　　　 ㊞	

※学校保健法医療券	交 付 第 　　　　　号	交付 　　　　 年　　 月　　 日	この券の
有効期間	　　　年　　月　　日まで	
	受療者	氏　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日　	
		学校名		学校所在地	四万十町	
	病　名	備　考	
	診療見込	点　　数	学校医名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　連絡先　TEL	
			適　要	
			診総点数　　　　　　　　　　　　点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

診療報酬請求明細書		実施歯数	合計点数	初　診　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	初診料	歯	点	診療実日数	
	ア充料	歯	点	転　帰　　　　 治　療　　　　 繰　越	
	処置料	歯	点	所要医療費総額	円	
	銀合金インレー	歯	点	内　　　訳	社会保険負担（○印をつけて下さい）
健、国、日、共その他		円	
	抜歯料	歯	点		地方公共団体負担	円	
	その他		点			
	計	歯	点	支　払
方　法	振込先
　　　農協　　　　　所　普・当
　　　銀行　　　　支店　　№　	
		
	一金							円也請求します	
		
	ただし　　上記診療報酬（地方公共団体負担分）として
　　　　　年　　　月　　　日
　　　医療機関所在地
　　　医療機関名
　　　院（所）長名　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
（注）※は学校で記入します。