医　　　療　　　券
※	要保護	準要保護	認定番号	　	医　科	
教　　育
委員会名	四万十町教育委員会  ㊞	学校名		
		校長氏名	　　　　　　　　　　 ㊞	

※学校保健法医療券	交 付 第 　　　　　号	交付 　　　　 年　　 月　　 日	この券の
有効期間	　　　年　　月　　日まで	
	受療者	氏　名		生年月日	　　　年　　　月　　　日　	
		学校名		学校所在地	四万十町	
	病　名	備　　考	
	診療見込	点　　数	学校医名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　連絡先　TEL	
			適　要	
			診総点数　　　　　　　　　　　　　　　点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

診療報酬請求明細書	初診
　　 年　  月  　日	診療実日数
　　　　　　日	転　　帰		
			治 療	繰 越	中 止		
	初診の内容		
	初診又は再診料			
	薬　治　料		日分　　　　　　　　点
〃 　　　　　　　　〃
〃 　　　　　　　　〃
〃 　　　　　　　　〃		
	注射	料		　　　　　　　　回 　　　　　　　　点
　　　　　　　　〃 　　　　　　　　〃		
	処置	料		　　　　　　　　回 　　　　　　　　点
　　　　　　　　〃 　　　　　　　　〃		
	手術	料		　　　　　　　　回 　　　　　　　　点
　　　　　　　　〃 　　　　　　　　〃		
	その	他		　　　　　　　　　　　　　　　　　　点		
	請求総点数	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	支払方法	
	請求内容	社会保険負担（○をつけて下さい）
健、国、日、共、その他　　　　　　　　　　　　　　円
地方公共団体負担金　　　　　　　　　　　　　　　　円	振　込　先
　　　農協　　　　　所
　　　銀行　　　　支店
普・当№　　　　　　　	
	一金　　　　　　　円請求します	
	ただし　　上記診療報酬（地方公共団体負担分）として
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　医療機関所在地
　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　院（所）長名　　　　　 　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
（注）※は学校で記入します。