四万十町ケーブルネットワーク利用休止・再開届
設置場所	四万十町
　共同住宅の名称又は貸家住宅の所有者（　　　　　　　）	
氏名又は名称	電話番号　　　－	
休止	休止期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
	休止理由		
再開	再開月日	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　　　　　　	
	再開理由		
休止・再開手数料	100円（１回につき）	
備考		

　　上記のとおり、四万十町ケーブルネットワークの利用を休止（再開）したいので、四万十町ケーブルネットワーク条例第７条第５項、第14条第２項及び第20条第１項の規定により届出します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　四万十町長　　　　　様
住所（事務所又は事業所の所在地）　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
【電話番号　　　－　　　　　　】