四万十町ケーブルネットワーク宅内工事指定業者指定申請書

年　　月　　日　　

　　　四万十町長　　　　　様

店舗又は営業所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
住所〔法人にあっては事業所の所在地〕　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名〔法人にあっては名称及び代表者の氏名〕　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　四万十町ケーブルネットワーク条例施行規則第12条の規定により、四万十町ケーブルネットワーク宅内工事指定業者の指定を申請します。

記
事業経歴	放送機器設置工事及びインターネット機器設置工事の実績
有　・　無
(有の場合)…	
研修終了者	有　（　　　　人）　　・　　無	
工事種別	１　放送機器設置工事　　　２　インターネット機器設置工事	
特記事項