年　　月　　日　　

　　　四万十町長　　　　　様

住所（事務所又は事業所の所在地）　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
【電話番号　　　－　　　　　　】　　　

四万十町ケーブルネットワーク宅内工事指定業者廃止（休止）届

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で指定を受けた四万十町ケーブルネットワーク宅内工事指定業者を廃止（休止）したいので、四万十町ケーブルネットワーク条例施行規則第15条の規定により、下記のとおり届出します。

記

　１　廃止（休止）月日　　　　　　年　　　月　　　日

　２　廃止（休止）理由