四万十町ケーブルネットワーク加入金・使用料等免除申請書

平成　　年　　月　　日　　
　　　四万十町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　－　　　　　　　

　　四万十町ケーブルネットワーク条例第14条第１項、第２項及び第33条の規定により第８条第１項の加入金、第11条第１項の引込工事に要する費用、第12条第２項の使用料のうち基本コースの使用料及び第31条第２項のインターネットの使用料の免除（変更）を申請します。

免除（変更）内容
（申請する番号に○をつけてください）	１　四万十ケーブルネットワーク加入金
２　引込工事に要する費用
３　基本コース使用料
４　インターネットサービス使用料

５　上記の理由に該当しなくなった	
免　除　理　由
（変更理由）