四万十町ケーブルネットワークセットトップボックス
又はデジタルチューナー無償貸与（変更）申請書　　

年　　月　　日　　
　　　四万十町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　－　　　　　　

　　四万十町ケーブルネットワーク条例第16条第３項の規定により、セットトップボックス又はデジタルチューナーの無償貸与（変更）を下記のとおり申請します。
　　なお、無償貸与のセットトップボックス又はデジタルチューナーの申請に係る私（世帯）の課税状況及び世帯状況についての確認等を行うことに同意します。

記

　　▼　該当する番号に○を記入してください
１	セットトップボックス	（有料番組申込時から貸与）	１台	
２	デジタルチューナー	（平成23年３月に同年７月以降引続いてアナログテレビを視聴する利用者に貸与）	１台	

無償貸与（変更）を受けようとする理由	１　生活保護法の規定による生活扶助を受けている者
２　住民税所得割の非課税世帯で世帯全員が65歳以上の場合
（均等割のみの課税世帯は可）
３　住民税非課税世帯で重度障害者がいる場合
４　その他

５　上記の理由に該当しなくなった