四万十町ケーブルネットワーク引込線及び宅内設備等移転・変更承認届
　１　引込設備（ＯＮＵを含む）
移転先設置場所	四万十町

　共同住宅の名称又は貸家住宅の所有者（　　　　　　　　　）	
氏名又は名称	電話番号　　　　　－	
ＯＮＵ設置箇所		
設備変更希望日	年　　　　月　　　　日	
変更の理由		
利害関係人の
同意	住所	
	氏名（事業所等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　－	
　関係書類　①位置図　②利害関係人の同意書（複数の場合）
　２　工事依頼業者名
工事業者名	にその工事を依頼します	
　３　その他の変更等（告知放送端末機）
その他		
　　上記のとおり、四万十町ケーブルネットワークの宅内設備等を変更したいので、四万十町ケーブルネットワーク条例第19条第１項の規定により関係書類を添えて届出します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　四万十町長　　　　　様
住所（事務所又は事業所の所在地）　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
【電話番号　　　－　　　　　　】