四万十町ケーブルネットワーク利用停止（脱退）届
設置場所	四万十町

　共同住宅の名称又は貸家住宅の所有者（　　　　　　　　）	
氏名又は名称	電話番号　　　　　－	
利用停止（脱退）
年月日	年　　　月　　　日	

　　上記のとおり、四万十町ケーブルネットワークの利用を停止（加入を脱退）したいので、四万十町ケーブルネットワーク条例第21条第１項の規定により届出します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　四万十町長　　　　　様

住所（事務所又は事業所の所在地）　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者の氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
【電話番号　　　－　　　　　　】