第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

四万十町長　　　　　　　　　　

四万十町ケーブルネットワーク利用停止（脱退）通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで届出のありました、四万十町ケーブルネットワークの利用を停止（加入を脱退）することについて、これを受理しました。
　　したがって、四万十町ケーブルネットワークの放送通信サービスの提供は、　　　　年　　月　　日をもって終了させていただきます。
　　なお、利用停止（脱退）に伴い下記の料金が生じましたので、　　　　年　　月　　日までにお支払いください。

記

　１　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

　２　内　　訳