第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
四万十町長　　　　　　　　　　

四万十町インターネットサービス利用停止承認通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで届出のありました、四万十町インターネットサービスの利用停止については、　　　　年　　月末日をもってその利用を停止いたします。
　　なお、利用停止に伴い下記の料金が生じましたので、　　　　年　　月　　日までにお支払いください。

記

　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

　２　内　　訳