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お客様
控	
　　四万十町ケーブルネットワーク加入申込書 兼	 口座振替依頼書
自動払込利用申込		
　私は、四万十町ケーブルネットワークの加入金・引込工事・利用料金・手数料を次により口座振替
によって支払うこととしたいので、下記の事項を確約の上依頼します。		
					
　　公益財団法人四万十公社 様	※太枠内のみご記入ください。
※該当するところにをつけてください。		　共通記入事項	フリガナ		

振替日
毎月20日

休日の場合
は翌営業日	

（金融機関届出印）	
				口 座
名義人				
　　　契約約款を承認し、下記のとおり申し込みます。	申込日	年　　　月　　　日　							
依頼の内容	 □1.新規加入　□2.口座変更　□3.名義変更　□4.その他（　　　　　　　　　）							
				住 所				
ご利用者	住　所	(〒　　　　-　　　　　　　 )

四万十町							
					
				　どちらかを選んでご記入ください	　　銀行
　ゆうちょ	種目コード	種別	通帳記号(左づめ)	通帳番号(右づめ)		
		※共同住宅・借家・貸ビルの場合は建物名、部屋番号									
						1	6	6	3	0						の										
							7																			
	フリガナ			生年月日	
　明治　大正　昭和　平成

年　　　　月　　　　日 
生 																								
									振込先口座番号	01640-0-39825	振込先加入者名	四万十町ケーブルネットワーク		
	氏　名													
									
								　　金融機関
ゆうちょ以外の	フリガナ		
	電話番号	　　　　　　-　　　　　-	携帯又は
連絡先	　　　　　　-　　　　　　　-						
								ご指定
口 座	銀行・農業協同組合　 　　　　　　　　　　　本店・本所　
信用金庫　　　　　　　 　　　　　　　　　　支店・支所　	
住居の状況	 □1.持家□2.借家□3.共同住宅□4.事業所・店舗□5.その他（　　　　 　　）						
					預 金
種 目	□1.普通・総合
□2.当座
※どちらかにをつけてください。	口座番号(右づめ)	金融機関コード	支店コード	
設置場所	四万十町																				
　　　建物所有者	住　所	(〒　　　　-　　　　　　 　) ※持家の場合は、ご記入する必要はありません。
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1.私が支払うべき料金等について、貴行（庫・組合）に請求があったときは、私に通知することなく請求金額を指定預金口座から引落としのうえお支払ください。なお、振替日の変更・再振替日の設定がなされた場合にはその日に引き落として差し支えありません。

2.預金の引落しに当たっては、当座勘定規定または預金規定にかかわらず、小切手の振出し又は預金払戻請求書の提出はいたしません。

3.振替日において請求金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（貸越を利用できる金額を含む。）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。

4.この契約は、貴行（庫・組合）が必要と認めた場合には、私に通知することなく解約されても異議ありません。

5.この預金口座振替について、紛議が生じても、貴行（庫・組合）の責によるものを除き、貴行（庫・組合）には迷惑をかけません。

6.ゆうちょ銀行（郵便局）の自動払込をご利用の場合は、自動払込規程が適用されます。	
		※ 共同住宅・借家・貸ビルの場合は建物名

☎連絡先　　　　　-　　　　　-　　　　　　　			
	フリガナ					
	氏　名					
■共同住宅・借家・貸ビルの場合は、建物所有者の承諾が必要となりますので、建物所有者欄には建物所有者の住所・氏名をご記入ください。

付加サービス利用申込内訳			
			
テレビ	 □1.基本　□2.基本＋有料番組			
インターネット	 □1.利用する 　□2.利用しない
　　　 ●低速128K（基本料に含まれる）　●高速30M　　●高速100M			
IP電話	 □1.利用する 　□2.利用しない			
			◆お問い合わせ先◆ 四万十ケーブルテレビ (9:00 ～ 18:00) 日曜定休日
　　〒786-0011 四万十町香月が丘8-102　TEL：0880-22-1117　IP：050-8807-1117	
■テレビ（基本＋有料番組）・インターネット・IP電話をご利用する場合は、別紙契約書をご記入ください。