年　　月　　日

四万十町長　　　　　様
　〒
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　

電話番号

四万十町住宅耐震改修設計費補助金交付申請書

　四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　この申請書及び添付書類に記載した内容を、個人が特定できない範囲内で耐震対策関連事業の普及・啓発目的で利用することに同意します。

記

１　申請額　　　金　　　　　　　　円

２　耐震改修設計の概要
耐震診断受診年度		
耐震診断住宅所在地		
耐震診断時の評点		
耐震改修設計費（見積額）		
耐震改修設計を依頼する耐震診断士又は構造設計一級建築士等		
所属する設計事務所等		
（添付書類）
(1) 耐震診断報告書（写し）
　(2) 耐震改修設計費見積書（内訳が記載されたものに限る。）
　(3) 四万十町税完納証明書
(4) 高知県税完納証明書