年　　月　　日

四万十町長　　　　　様
　　　〒
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　

電話番号

四万十町住宅耐震改修工事費補助金交付申請書

　四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
　この申込書及び添付書類に記載した内容を、個人が特定できない範囲内で耐震対策関連事業の普及・啓発目的で利用することに同意します。
　
記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

２　耐震改修工事の概要
耐震診断受診年度		
耐震改修住宅所在地		
耐震改修工事を依頼する工務店等		
耐震改修工事費（見積額）		
（添付書類）
(1)　耐震診断報告書（写し）
　(2)　改修計画書（様式第３号）
　(3)　位置図、配置図、平面図等（改修内容の記載されたもの）
　(4)　耐震改修工事後の想定耐震診断報告書
　(5)　耐震改修工事費見積書（内訳が記載されたものに限る。）
　(6)　四万十町税完納証明書
　(7)　高知県税完納証明書