改修（　計画　・　実績　）書
申請者氏名	
連　絡　先：	
対象となる家屋の
の所在地	四万十町	
改修（計画・実績）計画作成者
（登録設計事務所もしくは構造設計一級建築士等）	氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先：
所属事務所名：	
施　工　者
(登録工務店等)	会　社　名：
住　　　所：
担当者氏名：
担当者連絡先：	
診　断　時	評　点		

耐震改修（ 計画・実績 ）の内容	評　点		

	地盤・基礎に
関する措置		
	建物上部構造に
関する措置		
	老朽度・その他に関する措置		
耐震化の費用
（　計画　・　実績　）	総額Ａ＋Ｂ	改修（ 計画・実績 ）作成費：Ａ	直接工事費：Ｂ	
	円	円	円