年　　月　　日

四万十町長　　　　　様

〒
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　

電話番号

四万十町住宅耐震改修設計費補助金実績報告書

　四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱に基づく補助事業が完了しましたので、四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

２　補助事業の概要
耐震改修住宅の所在地		
耐震診断結果（改修前）		
耐震診断結果
（改修工事後の想定）		
耐震改修設計費支払額	円　　	
　

３　添付書類
　(1) 改修実績書（様式第３号）
　(2) 位置図、配置図、平面図（改修内容の記載されたもの）
　(3) 耐震改修工事後の想定耐震診断報告書
　(4) 耐震改修設計請負契約書（写し）
　(5) 耐震改修設計代金領収書（写し）
　(6) 耐震改修工事費見積書（内訳が記載されたものに限る。）