年　　月　　日

四万十町長　　　　　　　様

　　　〒
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　

電話番号

四万十町住宅耐震改修（設計・工事）費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により確定通知を受けた四万十町住宅耐震改修（設計・工事）費補助金について、四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱第10条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

補助金交付請求金額　　　金　　　　　　　　　　　円

※上記補助金は次の金融機関の口座に振り込んでください。
１	フ 　リ 　ガ 　ナ		
	口　座　名　義　人		
２	金　融　機　関　名	（支店名）	
３	口座の種類及び番号	普通　・　当座	No.	
(口座名義人は請求者と同一であること。)