年　　月　　日

四万十町長　　　　　様

　　　〒
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　

電話番号

四万十町住宅耐震改修工事費補助金実績報告書

四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱に基づく補助事業が完了しましたので、四万十町住宅耐震改修促進費補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

２　耐震改修工事の概要
耐震改修住宅の所在地		
耐震診断結果（改修前）		
耐震診断結果（改修後）		
改修工事費支払額	円　　	
改修工事期間		
　　
３　添付書類
　 (1) 改修工事後の耐震診断報告書
　 (2) しゅん工図（改修内容が記載されたもの）
　 (3) 写真（耐震改修工事の内容が確認できるもの）
　 (4) 工事請負契約書（写し）
　 (5) 工事代金領収書（写し）