年　　月　　日

　四万十町長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（補助事業者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

代理受領についての委任状

　私は、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により確定通知を受けた四万十町住宅耐震改修（設計・工事）費補助金の受領について、下記の登録設計事務所または登録工務店にその権限を委任します。
記
　
耐震改修設計を行った登録設計事務所	住　　　所		
	会　社　名		
	代表者氏名		
	受領委任
する金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震改修工事を行った登録工務店	住　　　所		
	会　社　名		
	代表者氏名		
	受領委任
する金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※補助金は次の金融機関の口座に振り込んでください。
１	フ 　リ 　ガ 　ナ		
	口　座　名　義　人		
２	金　融　機　関　名	（支店名）	
３	口座の種類及び番号	普通　・　当座	No.	

　上記の受領の権限を受任しました。
　　　　　　　受任者　　住　　　所：
　　　　　　　　　　　　名　　　称：
　　　　　　　　　　　　代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　㊞