難聴児補聴器購入費助成金交付決定通知書	
	第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　四万十町長　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました補聴器購入費助成金の交付について、次のとおり決定しましたので通知します。	
	住所		
	フリガナ
対象児
氏名		フリガナ
保護者
氏名		
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話		
	支給番号	第　　　　　　　　号	交付決定日		
	決定内容	補聴器の種類：	
			
		処方：	
	決定業者	名称		
		所在地		
		電話		
	基準価格	見積額	利用者負担額	公費負担額	
	　　　        円	　　　　　　　円	　　　　　　　円	　　　　円	
	備考