難聴児補聴器購入費助成金交付決定のお知らせ	
	第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　四万十町長　　　　　　　　　印

下記のとおり難聴児補聴器購入費助成金の交付を決定しましたので　　難聴児補聴器購入費支給券の提示がありましたら対応をお願いします。	
	住所		
	フリガナ
対象児
氏名		フリガナ
保護者
氏名		
	生年月日	　　年　　月　　日	性別		電話		
	支給番号	第　　　　　　　号	交付決定日		
	決定内容	補聴器の種類：	
			
		処方　：	
	見積額	利用者負担額	公費負担額	
	円	円	円