難聴児補聴器購入費支給券	
	支給番号	第　　　　　　　号	支給決定日	年　　月　　日	
	対象児氏名		生年月日		
	住所		
	保護者氏名		続柄		
	補聴器の名称
処方		
	決定業者	名称		
		所在地		
		電話		
	基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
	円	円	円	円	
	上記のとおり決定する。
　　　　　　　年　　月　　日
四万十町長	
	補聴器受領確認	
	①補聴器納入日	②利用者より受領した額	③納入業者名称印	
	年  月　日	円	㊞	
	④補聴器受領日	⑤補聴器受領者 氏名印		
	年  月　日	㊞		

＊１）補聴器等を購入するときは、この支給券を販売事業者様へ必ず提出してください。
＊２）補聴器等を受け取ったときは、受領年月日をご記入のうえ受領者の署名押印をお願いします。

	その他
特記事項