代理請求及び代理受領委任状

四万十町長　様

　　　　　年　 月　 日付け　第　 号で交付決定を受けた難聴児補聴器購入費助成金についての請求及び受領の権限を下記の事業者に委任します。

記

１．請求及び受領を委任する金額 

　　　　　　　　　　　　　　　円

２．支払い済みの利用者負担金額 

　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日
委任者　　 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（交付決定保護者）
氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

上記の権限の委任を受けることを承諾します。

　　　　　年　　月　　日
受任者　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
（決定事業者）
名　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞