難聴児補聴器購入費助成金交付意見書
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　男・女	年　　　月　　　日生
(　　　歳)	
	TEL(　　　　)　　　―	
住所(〒　　　　　　)	
病名及びその状況	
検査音	純音・震音	検査機種	　	
	右　左
air　○　×
Bone〔　〕
裸耳　△
H．A．▲
平均聴カレベル
(4分法・6分法)
右　　　dB
左　　　dB	
医学的所見	
処方補聴器	□　軽度・中等度難聴用ポケット型
□　高度難聴用ポケット型
□　重度難聴用ポケット型
□　軽度・中等度難聴用耳かけ型
□　高度難聴用耳かけ型
□　重度難聴用耳かけ型
□　耳あな型(重度難聴用はありません)/必要な医学的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　□　レディメイド
　　　□　オーダーメイド/必要な医学的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　骨導式(原則として、伝音性難聴でイヤモールド等の使用が困難な方が対象です)
　　　□　ポケット(箱)型

(注)FM型受信機・FM型用ワイヤレスマイク・オーディオシューは重度難聴用耳かけ型の場合に対象となります。

　　　□　眼鏡型
□　イヤモールド
□　平面レンズ		　
□　FM型受信機／必要な医学的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　FM型用ワイヤレスマイク／必要な医学的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　オーディオシュー／必要な医学的理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	使用上の留意点	
上記のとおり補聴器の必要を認める。
　　　　年　　月　　日
医療機関名
所在地
診療担当科　　　　　　　　　　　　医師名　　　　　　　　　　　　印