市町村作成
難聴児補聴器調査書
氏名	
（　男　・　女　）	M　・　T　・　S　・　H
　　　　　　年　　　　　月　　　　日生（　　　　　　歳）	
住所		
病名		
１　本人の生活状況
（１）　　生活場所
ア　在宅
イ　施設　：　施設名（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　年　　月　　日より入所中
ウ　入院　：　退院予定日（　　　　　　年　　　月　　　日）

（２）　　生活状況
ア　就労について　　□　なし　
□　あり（→具体的状況を記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
イ　教育について　　□　現在は教育機関に在籍していない
□　就学中（→具体的状況を記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　補聴器の型式について本人の希望とその理由
□	軽度・中等度難聴用ポケット型(箱形)
□	高度難聴用ポケット型（箱型）
□	重度難聴用ポケット型（箱型）
□	骨導ポケット型（箱型）
□	軽度・中等度難聴用耳かけ型　　　　
□	高度難聴用耳掛け型　　　　　　　　　　
□	重度難聴用耳かけ型　　　　　　　　　　
□	耳あな型（レディメイド）　　　　　　　　　
□	耳あな型（オーダーメイド）　　　　　　　
□	骨導式眼鏡型

３　上記本人の希望に関して市町村の意見
　　　□　妥当である
　　　□　妥当でない　→　本人に制度（型や個数の制限）について説明のこと

補足

　　
４　その他特記事項

年　　　月　　　日　　　市町村担当者　　職　・氏名