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県外等の医療機関で定期予防接種を受ける場合の償還払い制度

四万十町に住民登録している人が県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合に予防接種費用の一部を償還払いにて助成します。

接種前に事前の申請が必要です。接種日までに余裕をもって手続きしてください。

対象となる人

四万十町に住民登録をしている人で次の１～４のいずれかの理由で県外の医療機関で定期予防接種を受けることを希望する人。
（１）出産等で、予防接種の対象者が、県外に長期にわたり滞在する場合
（２）災害や疾病その他やむを得ない理由により県外に継続的に滞在している場合
（３）主治医等の指示による場合
（４）その他やむを得ない特別の理由があると町長が認める場合

対象となる予防接種の種類

予防接種法に定められている下記の定期予防接種（種類ごとに定められている接種回数を対象期間内に接種する場合に限る）
・Ａ類疾病定期接種
・Ｂ類疾病定期接種

助成金額

定期接種を受けた日の属する年度における四万十町での委託医療機関の委託契約単価と、実費で負担した予防接種費用（Ｂ類疾病の高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌においては、実費で負担した予防接種費用から県の衛生協の定める自己負担金を控除した金額）とのいずれか低い額を助成します。

予防接種を受ける前の申請書類

郵便での申請も可能です。申請書に基づき「予防接種実施依頼書」を発行しますので、接種を受ける医療機関へ提出してください。依頼書の発行に日数を要しますので、接種日に間に合うように余裕をもって手続きをしてください。

予防接種実施依頼書交付申請書（様式第１号）（Word：22KB）

予防接種を受けた後の予防接種費用償還払いに必要な書類

・予防接種費用助成申請書兼請求書（様式第３号）

＜添付書類＞
（１）接種した医療機関等の領収書及び予防接種の種類ごとの接種単価がわかる明細書
（２）母子健康手帳の写し又は予防接種済証の写し
（３）振込先通帳の写し（振込先金融機関名、支店名、口座番号・名義の分かるもの）
（４）接種後、必要事項を記載された予診票（写しでも可）
（５）その他町長が必要と認める書類

• 予防接種費用助成申請書兼請求書（様式第３号）の様式は、予防接種実施依頼書を交付する際に同時に配布します。
• 償還払い手続きに必要ですので、医療機関で接種を受けた際には、医師記入欄まで記入済の予診票（写しでも可）と、予防接種費用の領収書を必ず発行していただいてください。
• 予防接種費用助成申請書兼請求書（様式第３号）の様式は予防接種を受けた日から一年以内に提出してください。郵送による申請も受付できますが、その場合も申請期限内に必着とします。

申請先

〒786-8501　
高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号

四万十町健康福祉課　予防接種担当