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介護保険サービス事業所の指定申請等に係る必要書類について

担当 ： 高齢者支援課 ／ 掲載日 ： 2024/12/03

新規指定申請及び指定更新申請に必要な書類は以下のとおりです。

提出書類チェックリスト（新規指定）（Excel：58KB）

提出書類チェックリスト（指定更新）（Excel：54KB）

共通して必要な様式

地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援

（第二号（一））指定申請書（Excel：28KB）

（第二号（二））指定更新申請書（Excel：24KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

（第三号（四））指定申請書（Excel：29KB）

（第三号（五））指定更新申請書（Excel：24KB）

付表

地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援

（介護予防）小規模多機能型居宅介護（Excel：36KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護（Excel：26KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel：24KB）

地域密着型介護老人福祉施設（Excel：33KB）

地域密着型通所介護（療養通所介護）（Excel：40KB）

居宅介護支援（Excel：19KB）

介護予防支援（Excel：19KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス（Excel：27KB）

通所型サービス（Excel：40KB）

勤務形態一覧表

地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援

（介護予防）小規模多機能型居宅介護（Excel：191KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護（Excel：191KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護（Excel：167KB）

地域密着型介護老人福祉施設（Excel：272KB）

地域密着型通所介護（Excel：266KB）

療養通所介護（Excel：252KB）

居宅介護支援・介護予防支援（Excel：91KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

訪問型サービス（Excel：88KB）

通所型サービス（Excel：231KB）

※ 各事業所・施設において使用している勤務割表等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況（関係する場合）が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。

その他標準・参考様式

（標準様式2）管理者経歴書（Excel：17KB）

（標準様式3）平面図（Excel：11KB）

（標準様式4）設備等一覧表（Excel：12KB）

（標準様式5）苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：10KB）

（標準様式6-1）誓約書（地域密着型サービス等）（Excel：21KB）

（標準様式6-2）誓約書（総合事業）（Excel：14KB）

（標準様式7）事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel：8KB）

（参考様式1）暴力団の排除に係る誓約書（Excel：20KB）

（参考様式2）計画作成担当者経歴書（Excel：11KB）

（参考様式3）サービス提供責任者経歴書（Excel：14KB）


このページに関するお問い合わせ
高齢者支援課
〒786-8501　高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
TEL：0880-22-3900　Fax：0880-22-0361

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