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介護保険/ 各種申請・届出等様式

担当 : 高齢者支援課 / 掲載日 : 2024/04/09

 介護保険に関する各種申請書、届出書の様式データを掲載しています。
 申請は窓口に直接お持ちいただくか、郵送でも受け付けています。郵送される方は、下記宛にお願いします。

【郵送先】
〒786-8501
高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
四万十町役場 高齢者支援課 介護保険担当
電話0880-22-3900

介護保険各種申請・届出書

■要介護認定・要支援認定申請書(Excel:51KB)

■要介護認定・要支援認定申請書【記載例】(Excel:56KB)

■要介護認定区分変更申請書(Excel:50KB)

■要介護認定区分変更申請書【記載例】(Excel:55KB)

■介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント届出書(Word:80KB)

■居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word:76KB)

■介護・予防サービス計画作成のため資料提供申請書(Word:43KB)

■介護保険被保険者証等再交付申請書(Word:36KB)

■介護保険負担限度額認定申請書(Word:24KB)

※介護保険負担限度額認定申請書は両面印刷してご使用ください。

介護給付費同月過誤申立書(Excel:33KB)

介護給付費過誤申立書(Excel:37KB)

介護保険住宅改修関係

 住宅改修費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。

住宅改修事前申請書(Word:40KB)

住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(Excel:46KB)

住宅改修費支給申請書(償還払い用)(Excel:34KB)

住宅改修の承諾書(Word:28KB)

住宅改修の承諾書(土地)(Word:28KB)

住宅改修の承諾書(名義人死亡)(Word:28KB)

介護保険福祉用具購入関係

 福祉用具購入費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(Excel:46KB)

福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)(Excel:34KB)

福祉用具理由書(Word:37KB)


このページに関するお問い合わせ
高齢者支援課
〒786-8501 高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
TEL:0880-22-3900 Fax:0880-22-0361

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