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介護保険/ 各種申請・届出等様式
ページID ： 1660 ／ 担当 ： 高齢者支援課 ／ 掲載日 ： 2024/04/09
介護保険に関する各種申請書、届出書の様式データを掲載しています。
申請は窓口に直接お持ちいただくか、郵送でも受け付けています。郵送される方は、下記宛にお願いします。
【郵送先】
〒786-8501
高知県高岡郡四万十町琴平町１６番１７号
四万十町役場 高齢者支援課 介護保険担当
電話０８８０－２２－３９００
介護保険各種申請・届出書
■要介護認定・要支援認定申請書【記載例】（Excel：56KB）
■要介護認定区分変更申請書【記載例】（Excel：55KB）
■介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント届出書（Word：80KB）
■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：76KB）
■介護・予防サービス計画作成のため資料提供申請書（Word：43KB）
※介護保険負担限度額認定申請書は両面印刷してご使用ください。
介護保険住宅改修関係
住宅改修費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。
住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（Excel：46KB）
介護保険福祉用具購入関係
福祉用具購入費の支給申請の際、申請書類を高齢者支援課窓口までご提出ください。
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（Excel：46KB）
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（Excel：34KB）
このページに関するお問い合わせ
高齢者支援課
〒786-8501 高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
TEL：0880-22-3900 Fax：0880-22-0361
高齢者支援課
〒786-8501 高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
TEL：0880-22-3900 Fax：0880-22-0361