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    2019年12月31日現在

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    介護保険/　各種申請・届出等様式

    担当 ： 健康福祉課 ／ 掲載日 ： 2019/12/05

    　介護保険に関する各種申請書、届出書の様式データを掲載しています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請は窓口に直接お持ちいただくか、郵送でも受け付けています。郵送される方は、下記宛にお願いします。

    【郵送先】
    〒786-8501
    高知県高岡郡四万十町琴平町１６番１７号
    四万十町役場 健康福祉課 介護保険担当
    電話０８８０−２２−３１１５

    介護保険各種申請・届出書

    ■要介護認定・要支援認定申請書（Excel：62KB）
    ■要介護認定・要支援認定申請書【記載例】（Excel：65KB）
    ■要介護認定区分変更申請書（Excel：58KB）
    ■要介護認定区分変更申請書【記載例】（Excel：62KB）
    ■介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント届出書（Word：77KB）
    ■居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word：75KB）
    ■介護・予防サービス計画作成のため資料提供申請書（Word：43KB）
    ■介護保険被保険者証等再交付申請書（Word：36KB）
    ■介護保険負担限度額認定申請書（Word：32KB）

    ※介護保険負担限度額認定申請書は両面印刷してご使用ください。

    介護給付費同月過誤申立書（Excel：33KB）
    介護給付費過誤申立書（Excel：37KB）

    介護予防・日常生活支援総合事業の指定（更新）について

    　介護予防・日常生活支援総合事業の指定（更新）を行う事業所は、申請書類を健康福祉課へ提出いただきますようお願いします。
    　指定を受ける場合は、事業開始１月前までに、更新をする場合は、指定期間の１月前までに提出してください。

    通所介護指定（更新）申請関係

    00指定（更新）書類チェックリスト（通所介護）（Word：51KB）
    01総合事業指定第1号事業者指定（更新）申請書（Word：21KB）
    02（付表）サービス事業者の指定等に係る記載事項（Word：154KB）
    03従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel：112KB）
    04従業者一覧表（参考様式２）（Excel：21KB）
    05管理者経歴書（参考様式３）（Word：38KB）
    06平面図（参考様式４）（Excel：28KB）
    07設備・備品等に係る一覧表（参考様式５）（Word：28KB）
    08苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word：28KB）
    09総合事業の指定等に係る誓約書（参考様式７）（Word：39KB）
    10役員等名簿（参考様式８）（Word：42KB）
    11暴力団の排除の誓約書（参考様式９）（Word：49KB）
    12介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：39KB）
    13確約書（Word：22KB）

    訪問介護指定（更新）申請関係

    00指定（更新）書類チェックリスト（訪問介護）（Word：53KB）
    01総合事業指定第1号事業者指定（更新）申請書（Word：60KB）
    02（付表）サービス事業者の指定等に係る記載事項（Word：77KB）
    03従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excel：112KB）
    04前３か月の利用者数（参考様式10）（Excel：28KB）
    05従業者一覧表（参考様式２）（Excel：21KB）
    06管理者経歴書（参考様式３）（Word：38KB）
    07平面図（参考様式４）（Excel：26KB）
    08設備・備品等に係る一覧表（参考様式５）（Word：28KB）
    09苦情を処理するために講ずる措置の概要（Word：28KB）
    10介護予防・日常生活総合事業の指定等に係る誓約書（Word：39KB）
    11役員等名簿（参考様式８）（Word：42KB）
    12暴力団の排除の誓約書（参考様式９）（Word：49KB）
    13介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excel：39KB）
    14確約書（Word：22KB）

    介護保険住宅改修関係

    　住宅改修費の支給申請の際、申請書類を健康福祉課窓口までご提出ください。

    住宅改修事前申請書（Word：40KB）
    住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（Excel：46KB）
    住宅改修費支給申請書（償還払い用）（Excel：43KB）
    住宅改修の承諾書（Word：28KB）
    住宅改修の承諾書（土地）（Word：28KB）
    住宅改修の承諾書（名義人死亡）（Word：28KB）

    介護保険福祉用具購入関係

    　福祉用具購入費の支給申請の際、申請書類を健康福祉課窓口までご提出ください。

    福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（Excel：46KB）
    福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（Excel：43KB）
    福祉用具理由書（Word：37KB）

    このページに関するお問い合わせ

    健康福祉課

    〒786-8501　高知県高岡郡四万十町琴平町16番17号
    電話：0880-22-3115　Fax：0880-22-3725

    担当課へのお問い合わせ